BOEING 737 DA KD-AVIA POUSOU COM TREM DE POSUO RECOLHIDO, TRIPULAÇÃO ESTAVA DISTRAÍDA


Investigadores russos concluiram que a tripulação de um Boeing 737-300 da KD-Avia, procedeu a um pouso com o trem de pouso recolhido, por estar distraida com um problema de assimetria de flaps, que na realidade não existia.

A Aeronave preparava-se para uma aproximação noturna em Kaliningrado, com condições de tempo adversas, outubro passado, quando uma tentativa de estender os flaps de 2º para 5º resultou em uma indicação errada de anomalia, sugerindo que os flaps da asa esquerda haviam travado na posição de 2º.

O Comitê Federal de Aviação ( MAK ), orgão responsável pelas investigações de acidentes aéreos na Rússia, informou que as análises efetuadas mostraram que os flaps não apresentavam problemas e que um exame detalhado da Boeing, mostrou que os sensores dos flaps teriam disparado um falso alarme devido umidade, o que teria criado uma falsa inidicação à tripulação.

Durante a tentativa de resolver o problema inexistente, o copiloto ativou as inibições de flap e de trem. Esta ação incorreta, desconectou efetivamente o GPWS ( ground-proximity warning system ) .

Sem resolver a situação dos flaps, os pilotos optaram em deixá-los na posição de 2º e pousar com uma velocidade mais elevada. A combinação de chuva intensa e escuridão, exigia uma atenção maior no pouso e assim criou-se um fardo psicológico adicional.


O erro crítico final aconteceu dois minutos antes do avião tocar o solo, quando um alarma de trem recolhido, foi rapidamente cancelado pela tripulação. O MAK acredita que a ação foi automática e tomada sem uma análise da situação, em função de um esteriótipo negativo existente, devido o cancelamento constante deste tipo de alarme nos pousos.

Nenhum dos pilotos percebeu que o trem não havia sido baixado e a ação anterior de inibição do GPWS, impossibilitou que outro alarme soasse.

O 737 tocou a pista a 158 nós e correu 1.440 m ( 4,720ft) antes que conseguisse parar. Lá permaneceu e não houve ocorrência de fogo. Nenhum dos 138 passageiros e 6 tripulantes se feriu.

Em seu relatório final, referente ao acidente ocorrido em 01 de outubro de 2008, o MAK observou que a frota de 17 Boeing 737s da KD-Avia, apresenta três diferentes modelos de layout, contendo diferentes números de identificação dos comutadores ( switches ), para inibição das funções do trem e dos flaps, mas todos utilizam o mesmo manual de referência, com descritivo idêntico.


fonte: FG/BGA

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